เกี่ยวกับการสมัครที่เคาน์เตอร์บริการที่ว่าการเขต - - สมุดสวัสดิการการดูแลสุขภาพคนพิการทางจิต

①ใบสมัคร
☑　ฉบับ Excel ( Excel : 69KB )
☑　ฉบับ PDF ( PDF : 205KB )

②ใบสำเนาของใบรับรองแพทย์ (ต้นฉบับ) หรือใบรับรองการรับเงินบำนาญ
※ช่วยเลือกทางใดทางหนึ่ง

☑　ใบรับรองแพทย์ (ฉบับ /A3 1 ใบสำหรับสมุดสวัสดิการการดูแลสุขภาพคนพิการทางจิต) ( PDF : 237KB )
☑　ใบรับรองแพทย์ (ฉบับ /A4 2 ใบสำหรับสมุดสวัสดิการการดูแลสุขภาพคนพิการทางจิต) ( PDF : 239KB )

1-3 ถัดไปจำเป็น

１．ใบสำเนาของเอกสารที่พิสูจน์ได้รับบำนาญที่ทำความพิการจิตใจได้สาเหตุการจัดหาให้จริงๆ แล้ว

２．หนังสือแสดงความเห็นชอบ ( PDF : 116KB ) (เป็นหนังสือแสดงความเห็นชอบเพื่อยืนยันสถานการณ์การรับเงินในสำนักงานเงินบำนาญจากอำเภอ โยโกฮาม่า)
３．private seal ( grouper ปลาวาฬเพชรฆาตเป็นไปได้)

◆พิมพ์จากที่นี่ และช่วยยื่นให้แพทย์ผู้รับผิดชอบหลัก ช่วยยืนยันครั้งหนึ่ง เพราะอาจจะมีรูปแบบใบรับรองแพทย์ของอำเภอ โยโกฮาม่าขึ้นอยู่กับโรงพยาบาล

◆ฉบับ A3 1 ใบหรือฉบับ A4 2 ใบช่วยเลือกทางใดทางหนึ่งเพราะสถานการณ์ของเครื่องพิมพ์ (ฉบับ A3 1 ใบแผ่ขยายใน A3 และช่วยพิมพ์ กรณีที่ที่เป็นลิขสิทธิ์ของ A4 2 ใบ และพิมพ์ ช่วยพิมพ์ที่ข้างเดียว 2 ใบ โดยไม่ทำเป็นการพิมพ์ทั้งสองด้าน)

◆ช่วยยืนยันว่า ผ่านไป 6 เดือนตั้งแต่วันเดือนปี first medical examination หรือไม่

◆ถึงไม่ยื่นขอระบบการรักษาแบบสนับสนุนการพึ่งพาตนเองครั้งนี้ แต่อาจจะทำทีหลัง…ให้เขียนกรณีโทะอิอุที่รายการของ ⑨-⑪ ของใบรับรองแพทย์ด้วย

สิ่งต่อไปนี้สอดคล้องกับเอกสาร 1
・ใบรับรองการรับเงินบำนาญ
・หนังสือแจ้งโอนเงินบำนาญ
・ประกาศการจ่ายเงินบำนาญ
・ใบรับรองผู้มีคุณสมบัติเพื่อรับเงินชดเชยเนื่องจากความพิการพิเศษ
◆สิ่งที่หมายเลขบำนาญขั้นพื้นฐานถูกเขียนจำเป็น
◆"เงินบำนาญเนื่องจากทุพพลภาพ" ที่เรียกกันนำไปใช้ ถึงรวมความบกพร่องทางพัฒนาการและโรคลมบ้าหมูในความพิการจิตใจด้วย แต่ยกเว้นความพิการทางความรู้ ( เพราะความพิการทางความรู้ไม่ใช่สิ่งที่เป็นเป้าหมายของสมุดบันทึกจิตใจ)
◆เงินบำนาญชราภาพหรือบำนาญครอบครัวผู้เสียชีวิตอยู่นอกเหนือ
◆สอบถามสำนักงานเงินบำนาญด้วยจำนวนแท่งของฉันจากส่วนการสมัครเดือนมกราคมปีพ.ศ. 2567

◆คนที่ไม่มีบัตรจำนวนแท่งของฉันได้กับประกาศหมายเลขเอกสารเพื่อยืนยันตัวตนบัตร + ด้วย กรณีที่ไม่มีทั้งคู่ด้วย ช่วยถ่ายทอดอย่างนั้นที่เคาน์เตอร์บริการ

◆③กรณีที่มีบัตรโนะจำนวนแท่งของฉัน ไม่จำเป็น
◆③กรณีที่ไม่มีบัตรโนะจำนวนแท่งของฉัน เอกสารเพื่อยืนยันตัวตนที่พร้อมภาพถ่ายหน้าตรงเช่นใบอนุญาตขับขี่และหนังสือเดินทางเป็นต้นจำเป็น กรณีที่ไม่มีเอกสารที่พร้อมภาพถ่ายหน้าตรงด้วย ถือบัตรประกันและคู่มือบำเหน็จบำนาญใบรับรองผู้รับการรักษาแบบสนับสนุนการพึ่งพาตนเองติดตัว 2 ชิ้น

◆ช่วยเขียนชื่อและนามสกุลวัน เดือน ปี เกิดที่หน้าหลังของรูป
◆มี 2 ชนิดของรูปแบบกระดาษและรูปแบบบัตรถึงสมุดบันทึก และเลือกทางใดทางหนึ่งได้
・รูปแบบกระดาษ → ถ้าทนได้ เวลาออกสมุดบันทึกในที่สุดที่เคาน์เตอร์บริการ รูปไม่เป็นไร การส่งก็เป็นไปได้ตอนที่การสมัครแน่นอน
・รูปแบบบัตร → ไม่ว่าอย่างไรก็ตามถือติดตัวตอนที่การสมัคร เพราะการพิมพ์จำเป็น

⑥( กรณีที่ตัวแทนยื่นขอ)
เอกสารเพื่อยืนยันตัวตนของคนตัวแทน

⑦( กรณีที่คนที่อยากได้สมุดบันทึกอายุต่ำกว่าอายุ 18 ปี)
เอกสารเพื่อยืนยันตัวตนของผู้ปกป้อง

①ใบสมัคร
☑　ฉบับ Excel ( Excel : 69KB )
☑　ฉบับ PDF ( PDF : 205KB )

②ใบสำเนาของใบรับรองแพทย์ (ต้นฉบับ) หรือใบรับรองการรับเงินบำนาญ
※ช่วยเลือกทางใดทางหนึ่ง

☑　ใบรับรองแพทย์ (ฉบับ /A3 1 ใบสำหรับสมุดสวัสดิการการดูแลสุขภาพคนพิการทางจิต) ( PDF : 237KB )
☑　ใบรับรองแพทย์ (ฉบับ /A4 2 ใบสำหรับสมุดสวัสดิการการดูแลสุขภาพคนพิการทางจิต) ( PDF : 239KB )

1-3 ถัดไปจำเป็น
１．ใบสำเนาของเอกสารที่พิสูจน์ได้รับบำนาญที่ทำความพิการจิตใจได้สาเหตุการจัดหาให้จริงๆ แล้ว
２．หนังสือแสดงความเห็นชอบ ( PDF : 116KB ) (เป็นหนังสือแสดงความเห็นชอบเพื่อยืนยันสถานการณ์การรับเงินในสำนักงานเงินบำนาญจากอำเภอ โยโกฮาม่า)
３．private seal ( grouper ปลาวาฬเพชรฆาตเป็นไปได้)

◆พิมพ์จากที่นี่ และช่วยยื่นให้แพทย์ผู้รับผิดชอบหลัก ช่วยยืนยันครั้งหนึ่ง เพราะอาจจะมีรูปแบบใบรับรองแพทย์ของอำเภอ โยโกฮาม่าขึ้นอยู่กับโรงพยาบาล

◆ฉบับ A3 1 ใบหรือฉบับ A4 2 ใบช่วยเลือกทางใดทางหนึ่งเพราะสถานการณ์ของเครื่องพิมพ์ (ฉบับ A3 1 ใบแผ่ขยายใน A3 และช่วยพิมพ์ กรณีที่ที่เป็นลิขสิทธิ์ของ A4 2 ใบ และพิมพ์ ช่วยพิมพ์ที่ข้างเดียว 2 ใบ โดยไม่ทำเป็นการพิมพ์ทั้งสองด้าน)

◆ถึงไม่ยื่นขอระบบการรักษาแบบสนับสนุนการพึ่งพาตนเองครั้งนี้ แต่อาจจะทำทีหลัง…ให้เขียนกรณีโทะอิอุที่รายการของ ⑨-⑪ ของใบรับรองแพทย์ด้วย

สิ่งต่อไปนี้สอดคล้องกับเอกสาร 1
・ใบรับรองการรับเงินบำนาญ
・หนังสือแจ้งโอนเงินบำนาญ
・ประกาศการจ่ายเงินบำนาญ
・ใบรับรองผู้มีคุณสมบัติเพื่อรับเงินชดเชยเนื่องจากความพิการพิเศษ
◆สิ่งที่หมายเลขบำนาญขั้นพื้นฐานถูกเขียนจำเป็น
◆"เงินบำนาญเนื่องจากทุพพลภาพ" ที่เรียกกันนำไปใช้ ถึงรวมความบกพร่องทางพัฒนาการและโรคลมบ้าหมูในความพิการจิตใจด้วย แต่ยกเว้นความพิการทางความรู้ ( เพราะความพิการทางความรู้ไม่ใช่สิ่งที่เป็นเป้าหมายของสมุดบันทึกจิตใจ)
◆เงินบำนาญชราภาพหรือบำนาญครอบครัวผู้เสียชีวิตอยู่นอกเหนือ
◆สอบถามสำนักงานเงินบำนาญด้วยจำนวนแท่งของฉันจากส่วนการสมัครเดือนมกราคมปีพ.ศ. 2567

◆③กรณีที่มีบัตรโนะจำนวนแท่งของฉัน ไม่จำเป็น
◆③กรณีที่ไม่มีบัตรโนะจำนวนแท่งของฉัน เอกสารเพื่อยืนยันตัวตนที่พร้อมภาพถ่ายหน้าตรงเช่นใบอนุญาตขับขี่และหนังสือเดินทางเป็นต้นจำเป็น กรณีที่ไม่มีเอกสารที่พร้อมภาพถ่ายหน้าตรงด้วย ถือบัตรประกันและคู่มือบำเหน็จบำนาญใบรับรองผู้รับการรักษาแบบสนับสนุนการพึ่งพาตนเองติดตัว 2 ชิ้น

⑤ภาพถ่ายหน้าตรง 1 ใบ (ยาว 3cm 4cm วาตูด้านข้าง)
※ตอนนี้การส่งของภาพถ่ายหน้าตรงไม่จำเป็น กรณีที่คอลัมน์การต่ออายุของสมุดบันทึกมีเหลือ

แต่จำเป็นต้องมีการส่งของรูปตอนที่การออกของสมุดบันทึก กรณีที่สมุดบันทึกกระดาษรูปแบบเปลี่ยนระดับแล้วตอนที่การต่ออายุหรือการอนุมัติอีกเท่านั้น
※กรณีที่ ถึงการส่งของรูปไม่จำเป็น ก็อยากเปลี่ยนแปลงรูป ช่วยส่ง

◆ช่วยเขียนชื่อและนามสกุลวัน เดือน ปี เกิดที่หน้าหลังของรูป
・รูปแบบกระดาษ → ถ้าทนได้ เวลาออกสมุดบันทึกในที่สุดที่เคาน์เตอร์บริการ รูปไม่เป็นไร การส่งก็เป็นไปได้ตอนที่การสมัครแน่นอน ( กรณีที่คอลัมน์การต่ออายุของสมุดบันทึกเหลือ ไม่จำเป็น)
・รูปแบบบัตร → ไม่ว่าอย่างไรก็ตามถือติดตัวตอนที่การสมัคร เพราะการพิมพ์จำเป็น ( กรณีที่คอลัมน์การต่ออายุของสมุดบันทึกเหลือ ไม่จำเป็น)

⑦( กรณีที่ตัวแทนยื่นขอ)
เอกสารเพื่อยืนยันตัวตนของคนตัวแทน

⑧( กรณีที่คนที่อยากได้สมุดบันทึกอายุต่ำกว่าอายุ 18 ปี)
เอกสารเพื่อยืนยันตัวตนของผู้ปกป้อง

①ใบสมัคร
☑　ฉบับ Excel ( Excel : 69KB )
☑　ฉบับ PDF ( PDF : 205KB )

②ใบสำเนาของใบรับรองแพทย์ (ต้นฉบับ) หรือใบรับรองการรับเงินบำนาญ
※ช่วยเลือกทางใดทางหนึ่ง

☑　ใบรับรองแพทย์ (ฉบับ /A3 1 ใบสำหรับสมุดสวัสดิการการดูแลสุขภาพคนพิการทางจิต) ( PDF : 237KB )
☑　ใบรับรองแพทย์ (ฉบับ /A4 2 ใบสำหรับสมุดสวัสดิการการดูแลสุขภาพคนพิการทางจิต) ( PDF : 239KB )

1-3 ถัดไปจำเป็น
１．ใบสำเนาของเอกสารที่พิสูจน์ได้รับบำนาญที่ทำความพิการจิตใจได้สาเหตุการจัดหาให้จริงๆ แล้ว
２．หนังสือแสดงความเห็นชอบ ( PDF : 116KB ) (เป็นหนังสือแสดงความเห็นชอบเพื่อยืนยันสถานการณ์การรับเงินในสำนักงานเงินบำนาญจากอำเภอ โยโกฮาม่า)
３．private seal ( grouper ปลาวาฬเพชรฆาตเป็นไปได้)

◆พิมพ์จากที่นี่ และช่วยยื่นให้แพทย์ผู้รับผิดชอบหลัก ช่วยยืนยันครั้งหนึ่ง เพราะอาจจะมีรูปแบบใบรับรองแพทย์ของอำเภอ โยโกฮาม่าขึ้นอยู่กับโรงพยาบาล
◆ฉบับ A3 1 ใบหรือฉบับ A4 2 ใบช่วยเลือกทางใดทางหนึ่งเพราะสถานการณ์ของเครื่องพิมพ์ (ฉบับ A3 1 ใบแผ่ขยายใน A3 และช่วยพิมพ์ กรณีที่ที่เป็นลิขสิทธิ์ของ A4 2 ใบ และพิมพ์ ช่วยพิมพ์ที่ข้างเดียว 2 ใบ โดยไม่พิมพ์ทั้งสองด้าน)
◆กรณีที่อยากใช้ใบรับรองแพทย์สำหรับสมุดบันทึกครั้งนี้เพื่อการรักษาแบบสนับสนุนการพึ่งพาตนเองด้วย ให้เขียนรายการของ ⑨-⑪ ของใบรับรองแพทย์ด้วย แต่ใช้ใบรับรองแพทย์นั้นไม่ได้เพื่อการสมัครของระบบการรักษาแบบสนับสนุนการพึ่งพาตนเองทีหลัง กรณีที่กลายเป็นความไม่เห็นด้วย โดยการเปลี่ยนแปลงระดับไม่ถูกอนุมัติ ( กรณีที่การสมัครของการรักษาแบบสนับสนุนการพึ่งพาตนเองที่พร้อมกันกับการเปลี่ยนแปลงระดับของสมุดบันทึก กลายเป็นการรับรอง ถ้าการเปลี่ยนแปลงระดับของสมุดบันทึกเป็นไปตามเงื่อนไขสำคัญเกี่ยวกับการสนับสนุนการพึ่งพาตนเองในความไม่เห็นด้วยด้วย)

สิ่งต่อไปนี้สอดคล้องกับเอกสาร 1
・ใบรับรองการรับเงินบำนาญ
・หนังสือแจ้งโอนเงินบำนาญ
・ประกาศการจ่ายเงินบำนาญ
・ใบรับรองผู้มีคุณสมบัติเพื่อรับเงินชดเชยเนื่องจากความพิการพิเศษ
◆สิ่งที่หมายเลขบำนาญขั้นพื้นฐานถูกเขียนจำเป็น
◆"เงินบำนาญเนื่องจากทุพพลภาพ" ที่เรียกกันนำไปใช้ ถึงรวมความบกพร่องทางพัฒนาการและโรคลมบ้าหมูในความพิการจิตใจด้วย แต่ยกเว้นความพิการทางความรู้ ( เพราะความพิการทางความรู้ไม่ใช่สิ่งที่เป็นเป้าหมายของสมุดบันทึกจิตใจ)
◆เงินบำนาญชราภาพหรือบำนาญครอบครัวผู้เสียชีวิตอยู่นอกเหนือ
◆สอบถามสำนักงานเงินบำนาญด้วยจำนวนแท่งของฉันจากส่วนการสมัครเดือนมกราคมปีพ.ศ. 2567

◆③กรณีที่มีบัตรโนะจำนวนแท่งของฉัน ไม่จำเป็น
◆③กรณีที่ไม่มีบัตรโนะจำนวนแท่งของฉัน เอกสารเพื่อยืนยันตัวตนที่พร้อมภาพถ่ายหน้าตรงเช่นใบอนุญาตขับขี่และหนังสือเดินทางเป็นต้นจำเป็น กรณีที่ไม่มีเอกสารที่พร้อมภาพถ่ายหน้าตรงด้วย ถือบัตรประกันและคู่มือบำเหน็จบำนาญใบรับรองผู้รับการรักษาแบบสนับสนุนการพึ่งพาตนเองติดตัว 2 ชิ้น

◆ช่วยเขียนชื่อและนามสกุลวัน เดือน ปี เกิดที่หน้าหลังของรูป
・รูปแบบกระดาษ → ถ้าทนได้ เวลาออกสมุดบันทึกในที่สุดที่เคาน์เตอร์บริการ รูปไม่เป็นไร ให้ส่งตอนที่การสมัครเป็นไปได้แน่นอนด้วย กรณีที่การเปลี่ยนแปลงระดับไม่ถูกอนุมัติ คืนรูป
・รูปแบบบัตร → ไม่ว่าอย่างไรก็ตามถือติดตัวตอนที่การสมัคร เพราะการพิมพ์จำเป็น กรณีที่การเปลี่ยนแปลงระดับไม่ถูกอนุมัติ คืนรูป

⑦( กรณีที่ตัวแทนยื่นขอ)
เอกสารเพื่อยืนยันตัวตนของคนตัวแทน

⑧( กรณีที่คนที่อยากได้สมุดบันทึกอายุต่ำกว่าอายุ 18 ปี)
เอกสารเพื่อยืนยันตัวตนของผู้ปกป้อง

①ใบสมัคร
☑　ฉบับ Excel ( Excel : 69KB )
☑　ฉบับ PDF ( PDF : 205KB )

◆②กรณีที่มีบัตรโนะจำนวนแท่งของฉัน ไม่จำเป็น
◆②กรณีที่ไม่มีบัตรโนะจำนวนแท่งของฉัน เอกสารเพื่อยืนยันตัวตนที่พร้อมภาพถ่ายหน้าตรงเช่นใบอนุญาตขับขี่และหนังสือเดินทางเป็นต้นจำเป็น กรณีที่ไม่มีเอกสารที่พร้อมภาพถ่ายหน้าตรงด้วย ถือบัตรประกันและคู่มือบำเหน็จบำนาญใบรับรองผู้รับการรักษาแบบสนับสนุนการพึ่งพาตนเองติดตัว 2 ชิ้น

◆ช่วยเขียนชื่อและนามสกุลวัน เดือน ปี เกิดที่หน้าหลังของรูป
◆มี 2 ชนิดของรูปแบบกระดาษและรูปแบบบัตรถึงสมุดบันทึก และเลือกทางใดทางหนึ่งได้
・รูปแบบกระดาษ → ถ้าทนได้ เวลาออกสมุดบันทึกในที่สุดที่เคาน์เตอร์บริการ รูปไม่เป็นไร การส่งก็เป็นไปได้ตอนที่การสมัครแน่นอน
・รูปแบบบัตร → ไม่ว่าอย่างไรก็ตามถือติดตัวตอนที่การสมัคร เพราะการพิมพ์จำเป็น

◆เป็นของแทนที่ของสมุดบันทึกที่ถูกออกที่หมู่บ้าน ตำบล และ อำเภอก่อนหน้านี้และสมุดบันทึกที่ออกใหม่ที่อำเภอ โยโกฮาม่า และนำต้นฉบับของสมุดบันทึกมา
◆เขียนหนังสือแสดงความเห็นชอบนี้ ( PDF : 171KB ) และนำมา เพราะสอบถามหมู่บ้าน ตำบล และ อำเภอก่อนที่จากอำเภอ โยโกฮาม่า กรณีที่ทำสมุดบันทึกที่ถูกออกที่หมู่บ้าน ตำบล และ อำเภอก่อนหน้านี้หายหรือ กรณีที่ขั้นตอนในการดำเนินการการต่ออายุทั้งที่หมู่บ้าน ตำบล และ อำเภอก่อนหน้านี้

⑥( กรณีที่ตัวแทนยื่นขอ)
ใบสำเนาของเอกสารเพื่อยืนยันตัวตนของคนตัวแทน

⑦( กรณีที่คนที่อยากได้สมุดบันทึกอายุต่ำกว่าอายุ 18 ปี)
ใบสำเนาของเอกสารเพื่อยืนยันตัวตนของผู้ปกป้อง

①ใบสมัคร
☑　ฉบับ Excel ( Excel : 69KB )
☑　ฉบับ PDF ( PDF : 205KB )

◆②กรณีที่มีบัตรโนะจำนวนแท่งของฉัน ไม่จำเป็น
◆②กรณีที่ไม่มีบัตรโนะจำนวนแท่งของฉัน เอกสารเพื่อยืนยันตัวตนที่พร้อมภาพถ่ายหน้าตรงเช่นใบอนุญาตขับขี่และหนังสือเดินทางเป็นต้นจำเป็น กรณีที่ไม่มีเอกสารที่พร้อมภาพถ่ายหน้าตรงด้วย ถือบัตรประกันและคู่มือบำเหน็จบำนาญใบรับรองผู้รับการรักษาแบบสนับสนุนการพึ่งพาตนเองติดตัว 2 ชิ้น

④ตอนนี้สมุดสวัสดิการการดูแลสุขภาพคนพิการทางจิต (ต้นฉบับ) ที่มี

◆แก้ไขหลักการณ ที่นั้น
ทำการแก้ไขในการเขียนด้วยมือหรือเขตโดยเครื่องจักร
◆กรณีที่การออกของสมุดบันทึกใหม่ถูกหวังไม่ใช่การแก้ไขเช่นการเขียนด้วยมือ 6 ช่วยประสานคำร้องขอการออกใหม่ไปด้วย

⑤( กรณีที่ตัวแทนยื่นขอ)
ใบสำเนาของเอกสารเพื่อยืนยันตัวตนของคนตัวแทน

⑥( กรณีที่คนที่อยากได้สมุดบันทึกอายุต่ำกว่าอายุ 18 ปี)
ใบสำเนาของเอกสารเพื่อยืนยันตัวตนของผู้ปกป้อง

①ใบสมัคร
☑　ฉบับ Excel ( Excel : 69KB )
☑　ฉบับ PDF ( PDF : 205KB )

◆②กรณีที่มีบัตรโนะจำนวนแท่งของฉัน ไม่จำเป็น
◆②กรณีที่ไม่มีบัตรโนะจำนวนแท่งของฉัน เอกสารเพื่อยืนยันตัวตนที่พร้อมภาพถ่ายหน้าตรงเช่นใบอนุญาตขับขี่และหนังสือเดินทางเป็นต้นจำเป็น กรณีที่ไม่มีเอกสารที่พร้อมภาพถ่ายหน้าตรงด้วย ถือบัตรประกันและคู่มือบำเหน็จบำนาญใบรับรองผู้รับการรักษาแบบสนับสนุนการพึ่งพาตนเองติดตัว 2 ชิ้น

◆ช่วยเขียนชื่อและนามสกุลวัน เดือน ปี เกิดที่หน้าหลังของรูป
・รูปแบบกระดาษ → ถ้าทนได้ เวลาออกสมุดบันทึกในที่สุดที่เคาน์เตอร์บริการ รูปไม่เป็นไร การส่งก็เป็นไปได้ตอนที่การสมัครแน่นอน
・รูปแบบบัตร → ไม่ว่าอย่างไรก็ตามถือติดตัวตอนที่การสมัคร เพราะการพิมพ์จำเป็น

◆กรณีที่ทำหาย ไม่จำเป็น
◆กรณีที่ทำให้เกิดมลพิษทาง และแตกออก ถือติดตัว

⑥( กรณีที่ตัวแทนยื่นขอ)
ใบสำเนาของเอกสารเพื่อยืนยันตัวตนของคนตัวแทน

⑦( กรณีที่คนที่อยากได้สมุดบันทึกอายุต่ำกว่าอายุ 18 ปี)
ใบสำเนาของเอกสารเพื่อยืนยันตัวตนของผู้ปกป้อง

①ใบสมัคร
☑　ฉบับ Excel ( Excel : 69KB )
☑　ฉบับ PDF ( PDF : 205KB )

◆ช่วยเขียนชื่อและนามสกุลวัน เดือน ปี เกิดที่หน้าหลังของรูป
◆ไม่ว่าอย่างไรก็ตามถือติดตัวตอนที่การสมัคร เพราะการพิมพ์จำเป็น

①ใบแจ้งการมอบคืน
☑　ฉบับ Excel ( Excel : 31KB )
☑　ฉบับ PDF ( PDF : 115KB )